様式第６号（第11条関係）
年　　月　　日

　（あて先）久御山町長　

申請者　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　名　　　　　　　　　　　　
電話番号　

久御山町子育て応援住宅支援事業補助金実績報告書

　　年　　月　　日付け　　　第　　号で補助金の交付決定通知を受けた久御山町子育て応援住宅支援事業について、久御山町子育て応援住宅支援事業補助金交付要綱第11条の規定により、下記のとおり報告します。

子の人数	　□　１人　　□　２人　　□　３人以上	
加算条件	　□　三世代同居　　□　三世代近居	
リフォームした
住宅の住所	　久御山町　　　　　	
リフォーム箇所	　□　リビング　　　　　　□　台所
　□　浴室（脱衣所含む。）　 □　こども部屋	
契約締結日	　　　　　年　　月　　日	
施工期間	　　　　　年　　月　　日　～　　　　　年　　月　　日	
補助対象経費	　　　	補助申請額		
交付決定額	円　　　	

添付書類
　□　住宅リフォームに係る請負契約書の写し
　□　住宅リフォームに要する費用に係る領収書の写し
　□　住宅リフォームの施工の後における当該部分の写真