様式第１号（第８条関係）
年　　月　　日

　（あて先）久御山町長

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

久御山町子育て応援住宅支援事業補助金交付申請書

久御山町子育て応援住宅支援事業補助金交付要綱第８条第１項の規定により、下記のとおり補助金の交付を申請します。
子の属する世帯の世帯主	住所		
	氏名	　	
子の人数	　□　１人　　□　２人　　□　３人以上	
加算条件	　□　三世代同居　　□　三世代近居	
祖父母世帯の世帯主	住所		
	氏名	　　	
リフォームを予定
する住宅の住所	　久御山町　　　　　	
リフォーム（予定）期間	　　　年　　　月　　　日 ～　　　　年　　　月　　　日	
リフォーム箇所	　□　リビング　　　　　　□　台所
　□　浴室（脱衣所含む。）　 □　こども部屋	
リフォーム理由	　	
補助対象経費	円　　　　　	
補助申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
【補助対象経費の1/2以内の額又は補助上限額のどちらか低い額（千円未満切捨】	

下記の事項に同意し、及び誓約します。　　親権者氏名　　　　　　　　　　　　　

親権者氏名　　　　　　　　　　　　　

①町が、事業内容について工事施工者等に確認すること。
②町が取得した子、子の親権者及び祖父母の個人情報について、関係官庁に報告すること。
③過去に同一申請者（世帯）が本町及び他市町村で当該補助金の交付を受けていない
こと。
④子の親権者が、久御山町暴力団排除条例第２条第３号に規定する暴力団員でないこ
　と。

添付書類

　□　住宅リフォームに要する費用に係る見積書の写し
　□　住宅リフォームの施工の前における当該部分の写真
　□　住宅リフォームの内容を示す設計図書その他の書類
　□　住宅リフォームを行う補助対象住宅の建物登記の全部事項証明書
　□　子、子の親権者及び祖父母の住民基本台帳、所得の状況及び町税滞納の
　　　有無の確認に係る同意書
　□　子の親権者の府税の滞納がないことを証する書類
　□　子、子の親権者及び祖父母の住民票の写し（町で確認できない場合）
□　戸籍の全部事項証明書その他の三世代世帯構成員の親族関係を証する書類
□　子の親権者の所得がわかる書類（町で確認できない場合）
　□　子の親権者の町税の滞納がないことを証する書類（町で確認できない場合）
　□　出産予定の子がいる場合にあっては、母子健康手帳等の健康診査の経過が分かる書類の写し