様式第８号（第13条関係）
年　　月　　日

　（あて先）久御山町長

申請者　住所　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　

久御山町子育て応援住宅支援事業補助金請求書

　　年　　月　　日付け　　　第　　　号で補助金の確定通知を受けた久御山町子育て応援住宅支援事業について、久御山町子育て応援住宅支援事業補助金交付要綱第13条の規定により、下記のとおり請求します。

交付請求額	金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円　　　	

本補助金は下記口座に振り込まれますよう依頼します。

（あて先）久御山町会計管理者　
振込先金融機関名	銀行
信用金庫
農協	支店名	本店
支店
出張所	
預金種目・口座番号	普通・当座	Ｎｏ．	　	　	　	　	　	　	　	　	
フ　リ　ガ　ナ	　	
口　座　名　義