様式第10号
火気使用申請書
年　　月　　日
　（あて先）久御山町消防長
　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(電話　　　　─　　　　　)

氏名　　　　　　　　　　　印	
使用場所	　	
使用火気	　	使用期間	年　　月　　日　　時　　分から
年　　月　　日　　時　　分まで	
使用目的	　	
使用方法	　	
責任者職氏名	　	
消防用設備等の概要	　	
火災予防上講ずる措置	　	
その他必要な事項	　	
※　受付欄	※　経過欄