とう

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様式第15号の3(第16条の2関係)
指定洞道等届出書
年　　月　　日
　　（あて先）久御山町消防長
　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　
(電話　　―　　　　)
氏名　　　　　　　　　　	
区分	　新規　　　　　更新	
洞道等	名称	　	
	設置者の氏名	　	
通信ケーブル等を管理する事業所	名称	電話　　　　　　　　	
	所在地	　	

とう

洞道等に敷設されている通信ケーブル等	敷設場所	から　　　　　　　　まで	
	延長	メートル	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　※印欄は、記入しないでください。