様式第５号（第８条関係）

令和  年  月  日　

　（あて先）　久御山町長

所在地　〒    -
　　　　　　　　　　　　　京都府久世郡久御山町

事業者名　
代表者名　
T　E　L　 
（担当者　　　　　　　）

久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金実績報告書

　令和　年　月　日付け　久事産第　　号で（変更）交付決定を受けた久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金に係る下記事業を完了したので、久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金交付要綱第８条の規定により、関係書類を添えて報告します。

記

１　制作の内容
　　　　

２　収支決算
収入の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　(単位：円)
区分	予算額	決算額	差引額	説明	
小規模事業者持続化補助金					
中小企業持続経営支援補助金					
町補助金				　	
自己資金				　	
その他				　	
合　計				　	

支出の部　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（単位：円）
区分	予算額	決算額	差引額	備考	
①　新設制作費用					
②　既設変更費用					
③　プロバイダー契約料					
④　サーバー契約料					
⑤　新規回線加入費					
⑥　独自ドメイン取得料					
⑦　ホームページ作成ソフト購入費					
⑧　その他					
合　　　　　　計					

３　添付資料
(１) 請求書及び領収書の写し
(２) 制作物の写真（スクリーンショット）（既設ホームページを変更の場合は変更前と後両方）、ＵＲＬ
(３) 小規模事業者持続化補助金または中小企業持続経営支援補助金に係る補助金額確定通知書