様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日　

　（あて先）　久御山町長

所在地　　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　

久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金取下げ届出書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号で交付決定を受けた久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金について、下記のとおり取下げをしたいので、久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金交付要綱第６条の規定により届け出します。

記

１　交付決定額　　　　　　金　　　　　　　　円

２　取下げ理由(具体的に記入)