様式第１号（第４条関係）

　　年　　月　　日

　　（あて先）　久御山町長

所在地　　　　　　　　　　　
事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　
TEL　　　　　　　　　　　
(担当者　　　　　　　)

久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金交付申請書

　下記のとおり事業を実施したいので、久御山町小規模企業者ホームページリニューアル補助金交付要綱第４条の規定により関係書類を添えて補助金の交付を申請します。

記

１　交付申請補助金　　　　金　　　　　　　　　　円　・・・・　⑩

　積算
区分	予算額(円)	備考	
　申請額の内訳	
①　新設制作費用			
②　既設変更費用			
③　プロバイダー契約料			
④　サーバー契約料			
⑤　新規回線加入費	　	　	
⑥　独自ドメイン取得料	　	　	
⑦　ホームページ作成ソフト購入費			
⑧　その他			
⑨　合計(補助対象経費)	　		
⑩　交付申請額（⑨×1／2）	　	千円未満切捨て	

２　制作又は変更するホームページの仕様等

３　収支予算
収入の部	支出の部	
科目	予算額(円)	備考	科目	予算額(円)	備考	
町助成金	　	　	　	　	　	
自己資金	　	　	　	　	　	
その他	　	　	　	　	　	
計	　	　	計	　	　	

４　企業概要
設立年月日	　　年　　月　　日	資本金	円	
業種	　	従業員数	常雇　　　　　　　　人
臨時　　　　　　　　人	
本店所在地
※別の場合のみ	　	

５　添付資料
(１) 見積書、発注予定金額の分かるもの
(２) デザイン案等参考資料

補助金交付決定に必要な住民基本台帳の閲覧及び納付状況の確認等について承諾します。

事業者名　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　印