様式第16号(第17条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵・取扱届出書	

年　　月　　日
　　（あて先）久御山町消防長
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
類、品名及び最大数量（倍数）	類	品名	最大貯蔵数量	最大取扱数量	
	　	　	　　　 （　 ）	　　　　( 　)	
貯蔵又は取扱方法の概要	　	
貯蔵又は取扱場所の位置、構造及び設備の概要	　	
消防用設備等又は 特殊消防用設備等の概要	　	
貯蔵又は取扱開始予定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
その他必要事項	　	
※受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　品名欄には、品名及び当該品名の指定数量を記入してください。
　　　　3　貯蔵又は取扱場所の見取図を添付してください。
　　　　4　少量危険物の場合、「少量危険物貯蔵取扱所構造設備明細書」を添付してください。
　　　　5　※印欄は、記入しないでください。