様式第25号
危険物基準の特例適用申請書
年　　月　　日
　　（あて先）久御山町長
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　	
申請事項	　	
申請理由又は特例適用を受けるために講じた措置	　	
※意見