様式第21号
消防用設備等特例適用申請書
年　　月　　日
　（あて先）久御山町消防(署)長
申請者　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(電話　　　　　　　　)	
防火対象物	所在地	(電話　　　　　　)	
	名称	　	主要用途	　	
申請事項	　	
申請理由及び特例適用を受けるために講じる措置	　	
その他必要な事項	　	
※受付欄	※経過欄