様式第10号（第12条関係）

年　　月　　日
　（あて先）久御山町消防長
（久御山町消防署長）

関係者(法人の場合は、所在地、名称及び代表者の氏名)
住所
　　　　　氏名
電話番号

改修結果（計画）報告書

　　　 年　 月　 日付けの立入検査結果通知書により改修等を指摘された事項について、次のとおり改修（計画）しましたので報告します。

対象物の名称	
	
対象物の所在地	
	
改修結果（計画）内容	改修完了（予定）日