様式第４号

犬の	所有者氏名・住所・所在地
死亡・所有者変更	届出書	

年　　月　　日

　　（あて先）久御山町長

住　所　久御山町　　　　
氏　名　　　　　　　　　
電話(　　)　　―　

　　狂犬病予防法第４条(第４項・第５項)の規定により、下記のとおり届け出ます。

記
犬の所有者
(登録者)	住所	久御山町	
	氏名	　	
犬の特徴	種類	和　・　洋　・　雑	生年月日・年齢	　年　月生　才	
	犬名	　	性別	雄　・　雌	
	毛色	白・黒・茶(　　)	その他特徴	　	
登録番号	年度　　第　　　　　　　　号	
変更事項	項目	所有者氏名・住所・犬の所在地・犬の死亡・所有者変更	
	変更前	　	
	変更後	　	
届出事由発生年月日
(死亡年月日)	年　　　月　　　日	
　(注意)
　　1　犬が死亡した場合には、死亡した犬の死亡当時における所有者を犬の所有者欄に記入し、犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。
　　2　変更の場合には、犬の鑑札を受けている方は、その鑑札を添付してください。
　	登録原簿整理済