様式第８号の３(第13条の３関係)
危険物施設保安員	選任
解任	届出書	

年　　月　　日
　（あて先）久御山町長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
施設の名称	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
選任を必要とする製造所等	区分	□　製造所　　□　移送取扱所　　□　一般取扱所
(危険物の規制に関する規則第60条に規定するものを除く。)	
設置の
許可年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　久御山町指令消予　第　　－　　号	
選任又は解任した危険物施設保安員	選任・解任の別	職名	氏名	危険物取扱者の資格の有無	
	□選任
□解任	　	　	　□　有
　□　無	
	□選任
□解任	　	　	　□　有
　□　無	
	□選任
□解任	　	　	　□　有
　□　無	
	□選任
□解任	　	　	　□　有
　□　無	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　　3　※印欄は、記入しないでください。