様式第８号の４(第13条の４関係)
危険物取扱従事者等	選任
解任	届出書	

年　　月　　日
　（あて先）久御山町長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
施設の名称	　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
製造所等の別	　	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の
許可年月日・番号	　　　　　年　　月　　日　久御山町指令消予　第　　－　　号	
選任又は解任した危険物取扱従事者等	選任・解任の別	氏名	免状の種類	交付年月日
(保安講習受講年月日)	
	□選任
□解任	　	□甲種
□乙種(第　　類)
□丙種	　　　　　年　月　日
(　　　 年　月　日)	
	□選任
□解任	　	□甲種
□乙種(第　　類)
□丙種	　　　　　年　月　日
(　　　 年　月　日)	
	□選任
□解任	　	□甲種
□乙種(第　　類)
□丙種	　　　　　年　月　日
(　　　 年　月　日)	
	□選任
□解任	　	□甲種
□乙種(第　　類)
□丙種	　　　　　年　月　日
(　　　 年　月　日)	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　　3　※印欄は、記入しないでください。