様式第５号(第８条関係)
危険物製造所等の所有者等の	住所
氏名
名称	変更届出書	

年　　月　　日
　（あて先）久御山町長
届出者　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　	
設置場所	　	
製造所等の別	□　製　造　所
□　貯蔵所
□　取扱所	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
届出事項	□　住所　　　　□　氏名　　　　□　名称	
設置の許可年月日・番号	　　　　年　　 月 　　日　久御山町指令消予　第　　－　　号	
変更の内容	変更前	　	
	変更後	　	
変更の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　　3　※印欄は、記入しないでください。