様式第８号(第13条関係)
危険物製造所等の軽微な変更届出書
年　　月　　日
　（あて先）久御山町長
届出者　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
製造所等の別	□　製　造　所
□　貯蔵所
□　取扱所	貯蔵所又は取扱所の区分	　	
設置の
許可年月日・番号	　　　　　　年 　　月 　　日　久御山町指令消予　第　　－　　号	
変更の内容	　	
変更の期間	　　　　　年　　月　　日から　　　　　年　　月　　日まで	
災害防止の
ための措置	　	
工事施工者	住所	電話　　　　　　　　　	
	氏名	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　　3　※印欄は、記入しないでください。