様式第16号の３(第17条関係)
少量危険物
指定可燃物	貯蔵・取扱廃止届出書	

年　　月　　日
　　（あて先）久御山町消防長
　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
貯蔵又は取扱いの場所	所在地	　	
	名称	　	
貯蔵又は取扱いの届出年月日及び受付番号	　　　　　　年　　月　　日　　受付　第　　　　号	
類、品名及び最大数量	類	品名	最大貯蔵数量	最大取扱数量	
	　	　	　	　	
廃止予定年月日	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
廃止の理由	　	
※　受付欄	※　経過欄	
　	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　品名欄には、品名及び当該品名の指定数量を記入してください。
　　　　3　※印欄は、記入しないでください。