様式第17号(第17条の2関係)
タンク検査申請書
年　　月　　日
　　（あて先）久御山町消防長
　　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　	
検査種別	□水張　□水圧(□600リットル以下のもの　□600リットルを超えるもの)	
設置者	住所	　	
	氏名	　	
設置場所	　	
構造	形状	　	寸法	mm	容量	リットル	
	材質記号及び板厚	　	最大常用圧力	KPa	
構造者及び製造年月日	　	
※受付欄	※　経過欄	
　	検査年月日

　　　　　　　　年　　　月　　　日
検査番号

　久御山町指令消予　第 ７ －　　号	　	
　備考　1　法人にあっては、その名称、代表者氏名及び主たる事務所の所在地を記入してください。
　　　　2　該当する□には、レ印を記入してください。
　　　　3　設計図書、仕様書等を添付してください。
　　　　4　※印欄は、記入しないでください。