様式第4号の2(第10条関係)
消防用設備等の工事概要書
※　建築確認申請受付年月日	年　月　日	※　建築確認申請受付番号	第　　　号	

建築物主体工事施工者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	氏名(法人にあっては、名称及び代表者名)	
管工事又は電気工事の施工者	住所(法人にあっては、主たる事務所の所在地)	氏名(法人にあっては、名称及び代表者名)	
消防用設備等の設計者	住所	氏名
電話　　―　　　　	
	免状の種類等
都道府県知事　　　種第　　類　第　　　号	
防火対象物の用途	消防法施行令別表第1(　　)　　項	
建築物工事の種別	□新築　　　□増築　　　□改築　　□移転　　□修繕
□模様替え　□用途変更	
敷地面積	　　　　　　　　　　　　　　　m2	
建築面積	消防用設備の工事をする部分
m2	消防用設備の工事をしない部分
m2	　合計
m2	
延べ面積	消防用設備の工事をする部分
m2	消防用設備の工事をしない部分
m2	　合計
m2	
構造及び規模	　　造　階建て　□耐火建築物　□準耐火建築物　□その他	
階名	階	階	階	階	階	階	
床面積	m2	m2	m2	m2	m2	m2	
用途	　	　	　	　	　	　	
危険物又は指定可燃物の品名、数量及び倍数	　	
建築工事の進ちょく状況	□未着工　□基礎工事中　□軸組工事中　□造成工事中
□完成	
配線又は配管の予定年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
器具取付の予定年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
　注1　※印の欄は、記入しないでください。
　　2　該当する□には、レ印を記入してください。